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意外险不赔皮肤烧伤吗?

http://www.hebei.com.cn 2013-05-28 07:29 长城网
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  监管部门如不能尽快出台衔接国家标准、兼顾各方利益的“人身意外伤残等级及赔偿标准”,就无法从根本上减少意外险理赔纠纷,保险行业信誉将为此蒙尘

  近日,北京市朝阳法院向保监会发出司法建议,建议大幅修订《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》,这件事引发社会公众强烈响应。

  “比例表”由中国人民银行于1998年颁布,目的是规范人身险残疾程度核定,约束保险公司不合理的给付行为。由于该比例表内的伤残项目、赔偿标准和赔偿比例与交通事故伤残标准等规定不接轨,致使出险保户在烧伤残八级伤残、左肾切除等“很受伤”的情况下,却被保险公司以在比例表中找不到对应项等理由拒赔。仅据朝阳法院统计,近3年来此类案件中,约有70%的保险公司凭“比例表”而拒绝调解。可想而知,15年来国内有多少保险消费者因此投保了意外险却得不到保险赔偿。

  一项行业制度频繁引发纠纷和诉讼,本身就说明它不够“硬气”。15年来,保险市场发生了巨大变化,无论是道路交通、公共设施、社会治安等风险状况,还是对风险进行“善后”的医疗救助水平,都今非昔比,诸多风险因素在改变,而这份“比例表”却从未修订过,并且仍然作为产品费率的依据而存在。可以说,它的“固守”某种程度上制约了意外险产品的创新和市场拓展,滞后于百姓日益增长的风险保障需求。

  没有规矩,不成方圆。法律依据的“滞后”,必将导致市场失范——2006年“交强险”问世,由于其“上位法”即《道路交通安全法》第七十六条规定“只要发生交通事故,机动车无责也要赔偿”,与保险“风险责任对等”的原理明显冲突,一年多间引发保险理赔纠纷层出不穷。2007年,十届全国人大常委会第三十一次会议对《道路交通安全法》第七十六条作出修改,及时矫正了“无责赔偿”的不合理规定。

  目前,“比例表”规定的可赔偿伤残等级分为7级34项,与国家标准《道路交通事故受伤人员伤残评定标准》、《职工工伤与职业病致残程度鉴定标准》的规定存在冲突,致使同样的残疾程度在其他方面能够得到赔付,而在保险公司却得不到;此外,“比例表”多数项目集中在五官、肢体残疾,而皮肤烧伤、器官摘除等其它伤残在该表中找不到准确的参考依据,成为保险公司拒赔的理由。“道交法”知错能改,“比例表”凭啥15年岿然不动?论技术难度,二者同样涉及复杂的精算问题;论实践程度,都有大量诉讼案例可提供参考。更何况,修订一部法律,比修改一项行业制度在程序上要复杂得多,监管部门如果不能尽快出台一个衔接国家标准、兼顾各方利益的“比例表”,就不能从根本上减少意外险理赔纠纷,保险行业信誉将为此蒙尘。

  保险公司对待“比例表”的做法也值得关注。有律师介绍经手案例:签订合同时,从未有代理人向投保者充分释义“比例表”的规定;而风险发生后,大多数公司拒不赔偿,也有部分公司在财务规定宽松的情况下予以赔偿。这种赔款具有随意性的做法,根源在于投保者和保险公司之间严重的信息不对称。其它像重大疾病保险,即便没有“比例表”这个“暗器”,投保者也难以躲开“癌症不转移不赔”、“肾透析不达六个月以上不赔”等隐藏在“免责”条款中的陷阱。

  由此看来,寿险产品距离“条款通俗化、营销规范化”,仍然道阻且长,保险行业还需加把力。

关键词:意外险,比例表,保险公司

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稿源:人民日报
责任编辑:段沙沙
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