公共医疗制度的本质就是帮助穷人

　　中国自古便有“医不自医”之说，其理据大约有两条，一是很难客观，二是下不去手。

　　但最近的新闻，却爆出两条非医者而“自医”的奇闻，一是47岁的保定农民郑艳良身患“怪病”而无钱就医，不得不忍痛在家里“自我截肢”。其二是广西平果县一位老人罹患癌症而医治无望，遂在家中“自我剖腹”，割掉疑似长有肿瘤的肠子，终因流血过多而身亡。

　　两起事件性质并不完全相同，除了前者得到救助而后者不幸殒命之外，前者明确指向“无钱医治”，后者的“医治无望”，则可能与其病情、病程有更直接的关系。但无论如何，如此惨烈的事件，都必然地将公众的视线引向对现有医疗制度的不满，引向对“看病难，看病贵”的再次反思。

　　同样被看病难、看病贵困扰的，其实还有美国。至今尚未结束的美国政府停摆，其直接原因，就是民主、共和两党为奥巴马的医改政策相互较劲且僵持不下所致。而奥巴马之所以不惜代价强推医改，无非达到两个目的，一是要把近4000万没有医保的美国人纳入医保，使医保覆盖包括穷人在内的全体国民。二是尽量减少联邦政府的公共医疗开支，以走出难以为继的困局。

　　而恰在此时，中国媒体广泛报道了俄罗斯“继续实行全民免费医疗”的消息，似乎在强人普京的神奇领导之下，俄罗斯一步便走出了中、美两国都面临的困局。

　　但也有专家指出，天下没有免费午餐，俄罗斯的所谓全民免费医疗，仍需雇主和雇员分别缴纳一定比例的医疗保险，与目前中国正在实行的全民医保体系没有本质区别。况且，“免费的总是最贵的”的经济学定律，在医疗制度中同样适用。免费医疗制度带来的资源错配、效率低下，必然使免费医疗体系在整体上处于最低效和昂贵的状态。

　　就整体和宏观而言，上述论证当然不错，但不能不看到的是，无论俄罗斯的全民免费医疗，还是奥巴马正在力推的医疗改革，其实质都是以“贫富互助，政府兜底”的方式，以达到扶助穷人的目的。在这样的体系中，穷人享受的就是“免费午餐”，对于他们而言，免费的不仅不是最贵的，而且就是最便宜的，甚至可能是唯一享受得起的。

　　事实上，富人总是有能力在医疗市场上购买到充分的医疗服务，对公共医疗体系没有迫切的需求，甚至可能因其低水平、低效率而拒绝。因此，所有公共医疗体系，其本质都是帮助穷人。以此衡量，能有效帮助到穷人的，就是好的公共医疗体系，不能有效帮助的，则是设计不够合理的体系。至于因非市场化而造成的部分资源错配和低效，在某种意义上可以看成为了帮助穷人而不得不付出的代价，只能尽量降低却不能奢望彻底杜绝，除非根本放弃公共医疗体系的公共属性。

　　我国目前正在逐步落实、完善的城镇医疗保障制度和农村新农合制度，在“贫富互助，政府兜底”的原则和帮助穷人获得基本医疗保障的目标上，与世界上大多数国家的公共医疗制度并无本质区别。但“自我截肢”之类的悲剧却提醒我们，在实现救助穷人这一根本目标上，目前的医疗制度设计和运行仍然存在比较严重的不足。如果一场大病便足以摧毁一个家庭，则悲剧的根源一定不是疾病，而是不够合理的公共医疗保障制度。中国进一步的公共医疗制度改革，就是要在这个方向上发力。(张天蔚)

关键词：公共医疗,全民医保