●特约评论员 马涤明（内蒙古）
5月13日，江苏省东台市卫健委接到市人民医院报告，该院血液净化中心血透患者中新发生丙肝抗体阳性，疑似发生院内感染。国家、省、盐城市卫健委第一时间组织专家组到现场指导调查处理工作。经对所有血透患者的筛查检测，共诊断确认丙肝病毒感染69例。专家组调查认定，此次事件是一起因医院院内感染管理制度落实不到位等原因造成的院内感染事件。(5月27日东台发布)
丙肝感染事故，近年来在不少地方都有发生，但发生69例的感染事故还是比较罕见的。专家组认定，此次事故的主要原因是涉事医院院内相关管理制度落实不到位。而事实上，每一起院内丙肝感染事故大多都因医务人员违规操作引起，但如此人数众多的感染事故，让人不敢想象涉事医院的管理漏洞到了什么程度。
涉事医院党委书记、院长及分管院长已被免职，这不应是问责的终点。严厉惩罚责任人，乃至绳之以法，才足以产生警示效应。显然，医院领导失去官帽的代价与数十名患者因人为因素感染丙肝的后果以及对医疗公信的恶劣影响，是不相匹配的。
东台这次丙肝感染事故的受害者均为接受血液净化技术的患者，盐城市卫健委方面表示，具体原因“正在调查核实”。而据相关报道，此前山西、安徽、河南、辽宁等地多家基层医院都被曝出血液透析病人感染丙肝事件。多起血透患者丙肝感染事件的调查报告均指出，这些医院在血透管理方面存在漏洞，或器械导管等医疗用具多次使用，或操作过程不规范，导致了院内丙肝的流行。
2016年陕西省商洛市镇安县医院发生39名血透患者丙肝感染事件后，陕西省疾控中心的调查结果表明：该医院血液透析室存在未对乙型肝炎、丙肝患者实行隔离透析，多人共用肝素注射器，部分透析器复用消毒程序不规范等问题，是导致本次暴发的主要原因。
纵观上述情况，可谓殷鉴不远，令人困惑的是，似乎每一次的前人教训，都不为一些地方和医院所借鉴——这恐怕才是院内丙肝感染事故一次接一次发生的最大问题所在。
根据国家、省、盐城市卫健委要求，东台市正在全市范围内组织开展院感风险专项检查，并责令东台市人民医院限期整改到位。我认为，不能仅仅止于就事论事，而是要彻查根源。
一是，应明明白白、清清楚楚地公布导致事故的原因，便于业内借鉴，避免重蹈其覆辙。
二是，整改除了应达到相关规范标准的要求，还应在避免不规范操作的问题上设置相应的阻隔程序，这方面，一些发达国家比较流行的医疗质量管理体系认证，近年来也被国内一些医院所采用。东台感染事件后，国家及地方有关部门可否以此为契机，有计划地引入这种机制，值得探讨。
三是，既是责任事故，存在制度落实不到位、管理不严的领导责任等问题，就应依法依纪严厉追究。只有加大管理失职、违规操作的成本，才有警示效应可言。
亡羊补牢，未为晚也。惟愿当地认真整改，彻查根源，堵塞漏洞，严肃问责，不要再发生类似恶劣的公共安全事件。