国务院办公厅日前印发《医疗卫生领域中央与地方财政事权和支出责任划分改革方案》(简称《方案》，将财政事权分为中央财政事权、中央与地方共同财政事权以及地方财政事权三个种类，与之匹配的是，支出责任分别为中央承担、央地按照五档分担和地方承担。
该《方案》是首个细分基本公共服务领域央地财政事权和支出责任划分的改革方案。具体而言，基本公共卫生服务、城乡居民基本医疗保险补助、医疗救助、计划生育扶助保障四类纳入中央与地方共同财政事权。以城乡居民基本医疗保险补助为例，中央与地方分档按比例分担，第一档为8∶2，第二档为6∶4，第三档为5∶5，第四档为3∶7，第五档为1∶9。
理顺宏观层面的央地财政关系，需要系统化和结构性的改革，非短时间内可以实现。中观层面，可以通过财政体制的改革，特别是税收结构的平衡来实现央地利益的均衡化。公众关切的是微观层面的央地财政关系。这一关系攸关最基础的民生利益，更关乎公共财政的公共性如何变成现实福祉。简言之，公共财政只有变现为民生领域的普惠，公共财政为人民才算真正落实到位。
《方案》的意义在于抓住了民生的迫切诉求。基本公共卫生服务、城乡居民基本医疗保险补助、医疗救助、计划生育扶助保障四类皆是民生重大关切。这是中国社会现实所致：一方面老龄化社会已经来临，计划生育给国家带来了发展红利，但也造成人口红利的后劲不足。另一方面，二孩政策因为生活、工作、养老压力叠加而缺乏吸引力。此外，多元化养老体系在中国尚未建构起来，养老重担还是要靠国家和家庭共担——前者要有足够的养老金，后者要有足够的家庭承受力。因此，老龄化时代的中国养老似乎演化为一个难以解决的死循环，让社会、家庭和个人都处于深度焦虑中。
虽然中国基本形成了社保、医保的全覆盖，但社会保障水平层次较低和水平不高。而且社会保障也存在不同等级，譬如机关事业单位和职工社保实现了统一，但是居民社保仍处于较低水平。此外，社会保障的基金池也存在着区域差别，各地基金池不仅画地为牢各有各的“盘子”，而且多寡不均。养老金入市、以房养老、延迟退休、国资划拨等也被热议提上日程或付诸实践，但这些手段和方式，打补丁应急的意味更强，并非彻底的解决之道。
户籍制度改革不彻底和人员大流动的矛盾，也给基本医疗保险补助、医疗救助、计划生育扶助保障等带来了难题。上述保障牢牢锁定在户口制度之中，不能实现全国兼容，更增加了异地养老、就业、就医、入学的难度。要实现全国“一盘棋”，涉及到保障费用的全国划转，而不同区域的资金缴纳不同，就遇到了地方利益的屏障。在现有的央地财政格局下，发达地区不可能为欠发达地区买单。让发达地区结余的社保医保基金弥补欠发达地区的不足，也对发达地区不公平。
因此，只有完善制度设计，重新理顺央地财政关系，按照区域发展情况细分央地财政事权和支出责任划分，才能解决多寡不均的难题。国务院办公厅此次印发《方案》的意义恰在于此，不仅明晰了中央财政事权、中央与地方共同财政事权以及地方财政事权三个种类，而且解决了不同的分担责任。
按照《方案》，北京、上海两个一线城市相关民生事项的支出分担是地方占比90%，中央财政分担10%。而中西部的欠发达地区，中央分担的支出事项高达80%。央地财政按比例分担支出是落实到人头，这样就能更加精准地解决基本公共卫生服务资金不足的问题。明晰央地财权事权，能通过中央财政弥补落后地区的财权不足，实现区域平衡发展和民生基本公共卫生服务的均等化，也为社保、医保的全国一体化打下了基础。(张敬伟)